Assurance maladie: l’OFSP en pourfendeur d’individualistes

Alors que le sondage de Comparis rendu public en juillet annonce 2% d’augmentation moyenne des primes pour 2014 provoquant son lot de réactions agacées contre le système, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) part en guerre contre les modèles qu’il juge contraires au principe de solidarité fondateur de la LAMal (Loi sur l’assurance maladie).

Comprendre ces modèles et leurs impacts sur les primes d’assurances nécessite un bref rappel des théories élémentaires de gestion des risques. L’individu ou l’entreprise qui souhaite optimiser le traitement de ses risques, dispose de trois outils qu’il doit combiner à bon escient :

• La réduction : intègre tous les moyens de réduire la fréquence (prévention) ou la gravité (protection) d’un péril ;
• La rétention : désigne le fait de payer soi-même pour les conséquences financières d’un péril ;
• Le transfert : caractérise les outils visant à faire supporter les conséquences financières d’un péril à un tiers, contre paiement d’une prime.

Dans un monde idéal pour elle, l’entité en risque peut combiner ces trois outils pour optimiser sa situation. En d’autres termes et en prenant l’exemple d’une assurance maladie soumise à aucune réglementation, elle poussera le niveau de rétention (franchise) au plus haut de ses disponibilités en cash afin de réduire le montant de ses primes. En parallèle, elle optimisera les outils de prévention et de protection à sa disposition pour minimiser les impacts financiers directement (en rétention) ou indirectement (par l’intermédiaire d’une prime d’assurance plus basse si l’assureur considère le risque « meilleur ») supportés.

Ces mécanismes bien connus des Risk Managers ne peuvent pas s’exprimer librement dans un système basé sur la solidarité tel que notre LAMal. En effet, sans cadre réglementaire strict, les individus disposant de moyens financiers importants seraient amenés à porter leur franchise (ou rétention) bien au-delà des CHF 2’500.- légaux pour réduire au maximum leurs primes et les bien-portants à user sans modération des modèles alternatifs (basés sur des outils de réduction, voir ci-dessous) offerts par les assureurs dans le même but. Au final, les réserves disponibles pour financer les coûts de la santé se réduiraient comme peau de chagrin.

L’OFSP s’est exprimé dernièrement contre les dérives de deux modèles d’individualisation de la LAMal jugés dangereux pour sa pérennité :

Les modèles d’assurance alternatifs permettent aux assurés de baisser leur prime en choisissant un outil de réduction des risques validé par l’assureur. Le modèle du médecin de famille engage par exemple l’assuré à consulter toujours en premier lieu son médecin de famille en cas de maladie. Ce modèle vise notamment à diminuer les potentiels recours inutiles à des spécialistes onéreux.

L’OFSP juge les rabais actuels octroyés pour ces modèles trop importants et fustige la « chasse aux bons risques » auxquelles se livrent certaines caisses maladie en les utilisant. Dans une interview accordée au SonntagsBlick ce dimanche 18 août, le ministre de la santé Alain Berset prédit ainsi une augmentation importante des primes en 2014 pour les assurés ayant choisi ces modèles.

Moins connus du grand public, les modèles dits « Stop Loss » en vogue auprès de grands employeurs ont été frappés d’interdiction dans une communication adressée en juin par l’OFSP aux caisses maladie. Ce modèle visait à augmenter la rétention globale d’un groupe d’assurés – généralement rassemblés au sein d’un contrat collectif d’employeur – en portant la franchise de chacun au maximum autorisé de CHF 2’500.-.

L’importante économie réalisée sur les primes permettait à l’employeur de financer lui-même les sinistres entre la franchise choisie par l’employé (par exemple CHF 500.-) et celle réellement enregistrée auprès de l’assureur (CHF 2’500.-) et d’effectuer un bénéfice substantiel, souvent utilisé pour subventionner une partie des primes pour ses employés et/ou membres de famille. Les assureurs ayant mis en place ce modèle ont jusqu’au 31 décembre 2013 pour dénoncer ces contrats.

Soumis à la pression de l’opinion publique et des politiques, l’OFSP et son ministre de tutelle Alain Berset resserrent progressivement le cadre légal de la LAMal, rapprochant inéluctablement notre système semi-libéral d’un système entièrement étatisé à l’européenne. Le spectre de la caisse unique est plus présent que jamais.

Article publié sur le site de Bilan.